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電子病歷系統應用水平分級評價

以電子病歷為核心的醫院信息化建設是醫改重要內容之一,國家衛生健康委辦公廳為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展,逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系,制定《電子病歷系統應用水平分級評價標準(試行)》,具體標準節選如下:

 

評價方法:采用定量評分、整體分級的方法,綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能情況與整體應用水平。

 

對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下四個方面:

1.電子病歷系統所具備的功能;

2.系統有效應用的范圍;

3.電子病歷應用的技術基礎環境;

4.電子病歷系統的數據質量。

 

(一)局部應用情況評價。

局部功能評價是針對醫療機構中各個環節的醫療業務信息系統情況進行的評估。

1.評價項目:根據《電子病歷系統功能規范(試行)》、《電子病歷應用管理規范(試行)》等規范性文件,確定了醫療工作流程中的10個角色,39個評價項目(附后)。

2.局部應用情況評價方法:就39個評價項目分別對電子病歷系統功能、有效應用、數據質量三個方面進行評分,將三個得分相乘,得到此評價項目的綜合評分。即:單個項目綜合評分=功能評分×有效應用評分×數據質量評分。各項目實際評分相加,即為該醫療機構電子病歷系統評價總分。

(1)電子病歷系統功能評分。對39個評價項目均按照電子病歷應用水平0—8等級對應的系統局部要求,確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容(評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求)。根據各醫療機構電子病歷系統相應評價項目達到的功能狀態,確定該評價項目的得分。

(2)電子病歷系統有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容,分別計算該項目在醫療機構內的實際應用比例,所得比值即為得分,精確到小數點后兩位。

(3)電子病歷系統數據質量評分。按照每個評分項目中列出的數據質量評價內容,分別評價該項目相關評價數據的質量指數,所得指數為0—1之間的數值,精確到小數點后兩位。

在考察某個級別的數據質量時,以本級別的數據質量指數為計算綜合評分的依據。但在評價本級數據前應先評估該項目前級別的數據質量是否均符合要求,即前級別的數據質量指數均不得低于0.5。

數據質量評分主要考察數據質量的四個方面:

(a)數據標準化與一致性:考察對應評價項目中關鍵數據項內容與字典數據內容的一致性。

以數據字典項目為基準內容值,考察實際數據記錄中與基準一致內容所占的比例。一致性系數=數據記錄對應的項目中與字典內容一致的記錄數/數據記錄項的總記錄數。

(b)數據完整性:考察對應項目中必填項數據的完整情況、常用項數據的完整情況。必填項是記錄電子病歷數據時必須有的內容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質量管理應用時所需要的內容。

以評價項目列出的具體項目清單為基準,考察項目清單所列實際數據記錄中項目內容完整(或內容超過合理字符)所占的比例。完整性系數= 項目內容完整(或內容效果合理字符)記錄數/項目總記錄數。對于結構化數據,直接用數據項目的內容進行判斷;對于文件數據,可使用文件內容字符數、特定的結構化標記要求內容進行判斷。

(c)數據整合性能:考察對應項目中的關鍵項數據與相關項目(或系統)對應項目可否對照或關聯。

按照列出的兩個對應考察項目相關的數據記錄中匹配對照項的一致性或可對照性,需要從兩個層次評估:是否有對照項;對照項目數據的一致性。數據整合性系數=對照項可匹配數/項目總記錄數??罩担ɑ蚩崭裰担┳鳛椴豢善ヅ漤椞幚?。

(d)數據及時性:考察對應項目中時間相關項完整性、邏輯合理性。

根據列出時間項目清單內容進行判斷,主要看時間項是否有數值,其內容是否符合時間順序關系。數據及時性系數=數據記錄內容符合邏輯關系時間項數量/考察記錄時間項目總數量。針對每個項目,列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關系說明。

 

(二)整體應用水平評價。

整體應用水平評價是針對醫療機構電子病歷整體應用情況的評估。整體應用水平主要根據局部功能評價的39個項目評價結果匯總產生醫院的整體電子病歷應用水平評價,具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫療機構整體的電子病歷應用水平評價結果。電子病歷系統的整體應用水平按照9個等級(0—8級)進行評價,各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應。當醫療機構的局部評價結果同時滿足“電子病歷系統整體應用水平分級評價基本要求”所列表中對應某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時,才可以評價醫療機構電子病歷應用水平整體達到這個等級,具體定義如下:

(1)電子病歷系統評價總分。

評價總分即局部評價時各個項目評分的總和,是反映醫療機構電子病歷整體應用情況的量化指標。評價總分不應低于該級別要求的最低總分標準。例如,醫療機構電子病歷系統要評價為第3級水平,則醫療機構電子病歷系統評價總分不得少于85分。

(2)基本項目完成情況。

基本項目是電子病歷系統中的關鍵功能,“電子病歷系統應用水平分級評分標準”中列出的各個級別的基本項是醫療機構整體達到該級別所必須實現的功能,且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上,數據質量指數在0.5以上。例如,醫療機構電子病歷系統達到第3級,則電子病歷系統中列為第3等級的14個基本項目必須達到或超過第3級的功能,且每個基本項目的評分均必須超過3×0.8×0.5=1.2分。

(3)選擇項目完成情況。

考察選擇項的目的是保證醫療機構中局部達標的項目數(基本項+選擇項)整體上不低于全部項目的2/3。選擇項目的有效應用范圍不應低于50%,數據質量指數在0.5以上。例如,醫療機構電子病歷系統達到第3級,則電子病歷系統必須在第3等級25個選擇項目中,至少有12個選擇項目達到或超過3級,且這12個選擇項目評分均必須超過3×0.5×0.5=0.75分。

 

過級單位:

六級:蘇北人民醫院、廣州市婦女兒童醫療中心

五級:南京鼓樓醫院、深圳市兒童醫院等4家醫院

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